Zu Beginn meines Vortrages möchte ich zunächst einige Sätze dazu sagen, warum ich auf einer Tagung über die ICNP das Thema "Implementierung von Pflegediagnosen in die Praxis" gewählt habe. Auf den ersten Blick hin betrachtet scheint dies doch etwas an der Sache vorbeizugehen. Auf den zweiten Blick hin zeigt sich jedoch, daß das Thema "Pflegediagnosen" innerhalb der Pflege in Deutschland eine Schlüsselstellung in der beginnenden Diskussion um die ICNP einnimmt. Die Pflege in Deutschland ist, aus der Sicht des Praktikers, zunächst an der langen Entwicklung interessiert, aus der als vorläufiges Endprodukt die ICNP hervorgeht. Da diese Entwicklung hierzulande noch gar nicht durchlaufen ist, stößt die ICNP bei vielen Pflegenden auf Unverständnis. Deshalb möchte ich mich heute der Problematik des Einsatzes von Pflegediagnosen annehmen.
Falls jemand unter Ihnen von mir erwartet, daß ich hier und heute das Rezept zur Arbeit mit Pflegediagnosen präsentiere, muß ich diejenigen enttäuschen. In der Klinik für Tumorbiologie sind noch keine Pflegediagnosen in der Praxis eingeführt und ehrlich gesagt bin ich für den Moment ganz froh, daß wir Pflegediagnosen nicht vorschnell zum praktischen Einsatz gebracht haben. In der Vorbereitungsphase haben sich immer wieder ernstzunehmende Probleme ergeben, die zunächst bearbeitet werden müssen. Ich hoffe jedoch, daß ich mit dem Bericht über die Erfahrungen, die wir durch die Auseinandersetzung mit der Thematik gemacht haben, Ihr Interesse wecken kann. Der Titel des Vortrags müßte also exakter lauten: "Auf dem Weg zur Implementierung von Pflegediagnosen in die Praxis".
Im Unterschied zu den Vorrednern werde ich bewußt aus der Perspektive von Pflegenden in der Praxis und des Pflegemanagements, hier speziell eines Krankenhauses, berichten. Ich möchte hier verdeutlichen, welche typischen Herangehensweisen an ein Thema wie das der Pflegediagnosen zu beobachten sind.
Zunächst stellt sich die Frage, welche Motive ein Krankenhaus hat, sich, ganz allgemein gesprochen, mit der Beschreibung pflegerischer Arbeit zu beschäftigen.
Die Gründe dafür sind in verschiedenen Bereichen zu suchen.
Das Pflegemanagement in Kliniken wie der Klinik für Tumorbiologie muß vor allem der Verpflichtung zur Pflegedokumentation und der Sicherstellung einer zielgerichteten und geplanten Pflege nachkommen. Darüber hinaus muß die Qualität der Pflege gesichert und überprüft werden. Sowohl gegenüber den Kostenträgern, als auch gegenüber dem eigenen Krankenhausträger gewinnt der Nachweis von Leistungen an Bedeutung. In Ermangelung an differenzierten Instrumenten zur Personalbedarfsberechnung besteht ein Interesse zur Weiterentwicklung solcher Systeme. Nicht zuletzt gewinnt auch die Pflegeforschung als potentieller Nutzer valider Instrumente an Bedeutung.
Durch den ökonomischen Druck wird nach Instrumenten gesucht, die möglichst wenig Aufwand machen und trotzdem vielfältig einsetzbar sind. Deshalb wird auch zunehmend über den Einsatz von EDV als Hilfsmittel zur Dokumentation nachgedacht und die EDV-Branche ist ihrerseits interessiert, Software zur massenhaften Datenerfassung zur Verfügung zu stellen.
All dies sind Gründe dafür, weshalb sich Kliniken mit der Standardisierung und der Beschreibung pflegerischer Arbeit beschäftigen.
Um diese Aufgaben bewältigen zu können, werden eine große Anzahl von Instrumenten herangezogen. Zur Strukturierung und Vereinfachung pflegerischer Praxis wurden Formulare, Cheklisten, Interviewleitfäden, Pflegestandards und Standardpflegepläne (oder auch Pflegemodule) sowohl in einzelnen Häusern als auch hausübergreifend entwickelt. Durch das Niederschreiben von pflegerischer Arbeit wurde häufig klar, daß die verwendeten Begrifflichkeiten nicht eindeutig angewendet werden. Pflegende begannen vermehrt damit, Begriffe zu definieren und zu erklären.
Allerdings lassen viele der beschriebenen Ansätze betreffend ihrer Zuverlässigkeit zu wünschen übrig. Durch die Vielzahl der unterschiedlichen Ausführungen der Instrumente ist ein Vergleich kaum möglich. Der größte Teil der Standardentwicklung und der Begriffsdefinitionen fiel zudem auf die Dokumentation von Verrichtungen (Interventionen) aus.
Der Pflegebedarfserhebung bestehend aus der Einschätzung und den daraus resultierenden Pflegediagnosen wird erst in jüngster Zeit vermehrt Aufmerksamkeit geschenkt.
Für das einzelne Krankenhaus stellt sich immer die Frage, ob solche Instrumente selbst entwickelt werden sollen oder ob bereits vorhandene Instrumente übernommen werden können. In Deutschland existieren kaum ausgereifte Konzepte, so daß viele Häuser auf die Entwicklung eigener Instrumente setzen, was allerdings einen großen Arbeitsaufwand nach sich zieht und nicht immer zu den gewünschten Ergebnissen führt.
Auch in der Klinik für Tumorbiologie wurde der Bedarf an validen Instrumenten zur Beschreibung pflegerischer Praxis festgestellt. Beginnend mit der Entwicklung von Interviewleitfäden über die Erstellung von Pflegestandards und Standardpflegeplänen ergab sich schließlich die Frage, inwieweit Pflegediagnosen innerhalb der Dokumentation eingesetzt werden können.
Um die Frage nach den Einsatzmöglichkeiten zu klären, wurde vor über drei Jahren die Arbeitsgruppe Pflegediagnosen gegründet. Aus der Arbeit dieser Gruppe möchte ich Ihnen einiges berichten. Desweiteren werde ich unsere Erfahrungen anhand von Diskussionen mit Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter des Hauses mit einfließen lassen.
1994 stand in Deutschland fast keine Literatur zum Thema Pflegediagnosen zur Verfügung. Eine Ausnahme bildeten die Handbücher zu Pflegediagnosen von Gordon und Doenges/ Moorhouse. Die Arbeitsgruppe benutze diese Bücher zunächst als einzige Quellen.
Wir haben uns daran gemacht, alle NANDA-Diagnosen auf Ihren Sinn und Inhalt hin zu prüfen. Da sehr schnell klar war, daß die vorliegenden Texte aus verschiedenen Gründen nicht direkt übernommen werden konnten, beschlossen wir, diese auf unsere speziellen Bedürfnisse und Anforderungen zu modifizieren, was im einzelnen bedeutete:
Übersetzungsprobleme unter Zuhilfenahme der Orginalquellen zu klären
Pflegediagnosen auf den theoretischen Hintergrund anzupassen, was im Fall der Klinik für Tumorbiologie eine modifizierte Form des Selbstpflege-Defizit-Models von Orem ist.
Formulierungen und sprachliche Ausdrücke zu finden, die sowohl Pflegenden als auch Patienten geläufig sind
Desweiteren wollten wir die Pflegediagnosen zahlenmäßig auf diejenigen reduzieren, die bei uns von Bedeutung sind
Den pflegefachlichen Inhalt prüften wir auf Übereinstimmung mit dem Berufsbild der Pflege in Deutschland
und Sehr komplexe Pflegediagnosen versuchten wir zu vereinfachen
Nach Abschluß dieser sehr aufwendigen Arbeit stellten wir fest, daß sich nicht nur die vorliegenden Diagnosen, sondern auch unsere Sicht von Diagnosen im laufe der Zeit verändert hatte. Es hatte sich gezeigt, daß es wenig sinnvoll ist, bestimmte Ausdrücke konsequent zu verwenden, da sie in unterschiedlichen Kontexten verschiedene Bedeutungen erlangen. Das Herausfiltern von anscheinend unpassenden Zeichen und Symptomen läßt sich kaum schlüssig begründen.
Insgesamt wurde klar, daß die Anpassung von Pflegediagnosen anhand der vorgestellten Kriterien vielen, teils gegenläufigen Einflüßen unterworfen ist. Eine in sich schlüssige und konsequente Anpassung ist deshalb nicht möglich. Die Praxistauglichkeit wurde nach all diesen Maßnahmen nicht spürbar verbessert, was den Schluß zuließ, daß wir die Diagnosen zwar nun besser kannten, jedoch an der falschen Stelle ansetzten, um dem Einsatz von Pflegediagnosen näherzukommen.
Wir hatten uns zu sehr darauf konzentriert, das vorliegende Instrument zu modifizieren, und weniger darauf geachtet, welche Vorbedingungen im Umfeld erfüllt sein müssen.
Langsam lenkten wir unsere Aufmerksamkeit vermehrt auf die Art und Weise, wie Diagnosen erstellt werden. Es wurde uns bewußt, daß die Auswahl und Anzahl von gestellten Diagnosen stark von der Arbeitsweise und der jeweiligen Kompetenz der Pflegekraft abhängen. Die Diagnose entsteht letztendlich immer in der speziellen Begegnung eines Pflegenden mit einem Patienten. Diese Begegnung wird geprägt durch die Art der Interaktion, sowie durch die Beobachtungsgabe und die kommunikative Kompetenz der Pflegenden.
Dadurch wurde deutlich, daß wir uns zu schnell der Bearbeitung der formalen Vorlagen zugewandt hatten, ohne zu klären, wie der Prozeß zur Erstellung einer Diagnose aussieht. Eine Fülle von neuen Fragen wurde dadurch aufgeworfen.
So z.B. die Frage: Haben Pflegende die Kompetenz, Diagnosen zu stellen? Wir meinen ja. Pflegende tun dies oft auch heute schon intuitiv. Allerdings erscheint es sinnvoll, diese Prozesse bewußt zu machen und an den Stellen nachzuhacken, wo vorschnelles Handeln auf eine wenig analytisch durchgeführte Pflegeanamnese beruht.
Wir haben uns deshalb verstärkt dem diagnostischen Prozeß zugewandt, in ähnlicher Weise, wie ihn Frau Dr. Dr. Käppeli gestern vorgestellt hat.
Das wiederum hat ein Nachdenken darüber ausgelöst, inwieweit unsere Art der Dokumentation und die dazu eingesetzten Formulare überhaupt sinnvoll sind.
Zu allem Überfluß hörten wir in dieser Phase unserer Arbeit von der Alpha-Version der ICNP, was unsere mühsam aufgebaute Vorstellung von Pflegediagnosen wieder ins Wanken brachte und eine praktische Nutzung aufs neue verzögerte. Waren wir doch bis dahin davon ausgegangen, daß Pflegediagnosen erst eingesetzt werden können, wenn sie mit all ihren Faktoren, Zeichen und Symptomen völlig geklärt sind, zeigte sich nun, daß Pflegediagnosen mit weniger exakt ausformulierten Bedingungen auch einsetzbar sein können.
Anhand der ICNP wurde uns bewußt, daß die Sicht der NANDA von Diagnosen nicht die einzig mögliche ist. Allerdings hat es lange gedauert und große Anstrengung gekostet, sich eine Vorstellung über die Konstruktion der ICNP machen zu können. Die Visualisierung durch ein Schaubild, wie Sie es an der Rückwand des Raumes finden, hat dabei gute Dienste geleistet.
Die Diskussionen unserer Arbeitsgruppe beziehen sich jetzt auf die Fragestellung, wie die Inhalte der ICNP für die praktische Anwendung von Pflegediagnosen und jetzt auch von Interventionen genutzt werden können. Die Arbeit der Übersetzung und die Inhaltlichen Diskussionen waren jedoch so zeitaufwendig, daß wir uns vorläufig noch an dieser Stelle des Prozesses befinden.
Lassen Sie mich jedoch noch einige Aspekte andeuten, die sich im Verlauf unserer Arbeit als bemerkenswert erwiesen haben.
Durch Pflegephänome wird der Zustand eines Menschen anhand von Einzelaspekten beschrieben, was nur sehr wage dem Gesamtbild eines Menschen entspricht. Genau diese Gesamtsicht des Menschen und seiner Umwelt wird aber von der Pflege angestrebt. Die Beschreibung des Zustandes eines bestimmten Menschen durch die isolierte Betrachtung eines Pflegephänomens ist insofern wenig hilfreich.
Erst die Beziehungen unter den einzelnen Phänomenen geben konkreter Aufschluß über einen Gesamtzustand.
Folgendes Schaubild illustriert eine mögliche Konstellation von Pflegediagnosen. Ein Gesamtbild ergibt sich jedoch erst durch die Beschreibung der Zusammenhänge zwischen den Einzelaspkten. Dabei kann jede Einzeldiagnosen prinzipiell sowohl auslösender Faktor als auch Folge eines anderen Aspektes sein. Dieser Erkenntnis werden wir bei der Implementierung in Zukunft mehr Beachtung schenken.
Weiterhin hat sich gezeigt, daß die Bedeutung einer Pflegediagnosen für den Patienten auch in der ICNP nicht abgebildet wird.
Eine diagnostizierte Schlafstörung kann beispielsweise bedingt sein durch Schmerzen oder die Aufklärung über eine Erkrankung oder den Zustand des Verliebtseins. Die daraus eventuell resultierenden pflegerischen Interventionen sind völlig unterschiedlich. Soll die Bedeutung einer Pflegediagnose, die sie für den Patienten hat, erfaßt werden, müssen Pflegende weiterhin nach den Empfindungen, Einstellungen und Gefühlen fragen und diese miteinander in Beziehung setzen. Pflegediagnosentitel müssen in der Praxis also näher beschrieben werden, wenn sie als Handlungsgrundlage dienen sollen.
Um die praktische Relevanz einzelner Diagnosen zu testen, erschien es uns notwendig, den Ist-Zustand der Dokumentation in der Klinik für Tumorbiologie zu erfassen.
In einer ersten groben Erhebung konnten wir die Häufung bestimmten Problemformulierungen feststellen. Einige davon werden heute schon mit gleichen oder ähnlichen Ausdrücken wie Pflegediagnosetitel dokumentiert, wie sie hier beispielhaft dargestellt sind. Folie
Neben den hier aufgeführten konnte eine große Zahl anderer Problemstellungen identifiziert werden, bei denen gleiche oder ähnliche Ausdrücke wie in der ICNP im fließenden Text verwendet wurden. Besonders auffällig war darüberhinaus, daß wir sehr viele Formulierungen zu Recourcen von Patienten ermitteln konnten, die wir naturlich nicht in der ICNP Alpha-Version wiederfanden.
Momentan sind wir also dabei, diese Pflegeprobleme und Ressourcen, wie sie vor der Einführung von Pflegediagnosen dokumentiert werden, zu sammeln und sie der ICNP gegenüberzustellen. Wir beabsichtigen, dadurch Informationen über häufig auftretende pflegerische Zustände und über das Dokumentationsverhalten der Pflegenden in der Klinik für Tumorbiologie zu gewinnen.
Die Frage, ob bestimmte Phänomene besonders fokusiert und abgefragt werden oder ob es sich um typische Phänomene von Tumorpatienten handelt oder ob Patienten besonders gerne von diesen Phänomenen berichten, können wir momentan nicht beurteilen. Wir werden diese Fragestellung aber in Zukunft weiterverfolgen.
Darüber hinaus planen wir eine Befragung von Patienten. Wir möchten hierdurch etwas darüber erfahren, welche Vorstellungen Patienten mit den Begriffen der Pflegephänomene verbinden, um Anhaltspunke zu erhalten, wie weit die Vorstellungswelten des Patienten und des Pflegenden differeieren oder übereinstimmen.
Insgesamt möchte ich anmerken, daß die Auseinandersetzung mit der ICNP trotz aller Vorbehalte viele positive Entwicklungen ausgelöst hat. Allein schon die Übersicht über eine unglaubliche Fülle pflegerischer Phänomene und Interventionsmöglichkeiten hat uns in Staunen versetzt. Die Vielfalt pflegerischer Arbeit wurde uns dadurch bewußt und hat geholfen, eine selbst auferlegte national beschränkte Sichtweise von Pflege zu durchbrechen. Insofern ist die Arbeit des Dänischen Instituts für Pflegeforschung beeindruckend, wenn auch der praktischer Einsatz in Deutschland noch fern erscheint.
Abschließend möchte ich nun noch einige konkretere Anmerkungen zur Implementierung von Pflegediagnosen anbringen.
Wie Eingangs bereits erwähnt, steht eine Institution unter enormem Druck, praxistaugliche Instrumente einzuführen und zu verbessern. Institutionen stehen dabei in dem Spannungsfeld, sich entscheiden zu müssen ob vorentwickelte Instrumente schnell eingeführt werden oder ob diese als unzureichend angesehen und zunächst so lange entwickelt werden, bis sie perfekt zu sein scheinen.
In der Klinik für Tumorbiologie haben wir uns dafür entschieden, Instrumente zu prüfen und auf unsere Verhältnisse anzupassen, aber nicht jahrelang auf eine perfekte Lösung zu warten, sondern vorsichtig mit der Implementierung zu beginnen.
Als eine Voraussetzung dafür erscheint es besonders wichtig zu sein, zunächst zu klären, welchen Zweck der Einsatz von Pflegediagnosen erfüllen soll.
Für einige Anwendungen werden Daten sehr detailliert benötigt, für andere Zwecke reichen abstraktere Formulierungen aus. Für bestimmte Anwendungen benötigen wir nur einige geschulte Fachkräfte, für andere Anwendungen müssen alle Pflegenden weitergebildet werden.
In der Klinik für Tumorbiologie haben wir uns dazu entschlossen, Pflegediagnosen zunächst als ein Hilfsmittel für die Kommunikation zwischen dem Patienten und den Pflegenden und zur Unterstützung der Pflegedokumentation zu sehen.
Entsprechend wurde das Fortbildungsprogramm ausgerichtet. Um den Erfolg eines solchen Programms zu unterstützen, identifizierten wir zunächst einzelne Elemente, die zu einem besseren Verständnis des gesamten Themenkomplexes beitragen.
Anhand der Abbildung ist schematisch zu erkennen, welche einzelnen Elemente eine Schulung enthalten kann, wobei das Verständnis eines Elementes jeweils von anderen Elementen abhängt.
Um die ICNP verstehen zu wollen, empfiehlt es sich, sich mit Klassifikationen,
Pflegephänome und Interventionen auseinanderzusetzen.
und um diese zu verstehen, muß man sich mit der
Beschreibung von Begriffen beschäftigen
und man sollte sich Gedanken machen über
sprachlich eindeutige Benennung
und wenn man dies alles mit dem Patienten machen möchte, muß man sich mit
Kommunikation
und mit dem
diagnostischen Prozeß
auseinandersetzen.
Es wird von großer Bedeutung sein, innerhalb der Schulung diese Zusammenhänge herauszuarbeiten. Was die einzelnen Elemente betrifft, werden die Prioritäten zunächst beim diagnostischen Prozeß und der Kommunikation liegen.
Den Entwurf einen Schulungskonzeptes zur Implementierung von Pflegediagnosen für die Klinik für Tumorbiologie möchte ich anhand der schematischen Darstellung kurz erläutern. Das Konzept besteht aus einzelnen Modulen, wobei für jeden Mitarbeiter ein individeller Plan zusammengestellt werden kann.
So würde beispielsweise eine neue Mitarbeiterin zunächst eine Basisschulung besuchen, später dann Ganztagesseminare, stationsintere Schulung, Einzelanleitung .....
Für eine Stationsleitung würden andere Schwerpunkte gesetzt werden.....
Wir befinden uns zur Zeit im unteren Teil der Darstellung
Abbildung
Es gilt allerdings etwas ganz Wesentliches festzuhalten. Das beste Schulungskonzept bleibt wirkungslos, wenn es nicht gelingt, den Pflegenden den Sinn von Pflegediagnosen für die praktische Arbeit und für spezielle Anwendungen zu vermitteln. An dieser Stelle sind Pädagoginnen und Managerinnen gefragt, Argumente zu formulieren, die für den Pflegenden einen Sinn erkennen lassen und dies ist sicher keine leichte Aufgabe. Veränderungen bewirken zunächst Irritationen und führen zu Konflikten, die dann auch ausgetragen werden müssen. Dieser Herausforderung müssen sich die Initiatoren solcher Neuerung dann stellen.
Als Resümee bleibt festzuhalten, daß die ICNP zunächst nur die Welt der Pflegenden abbildet. Erst in der Interaktion mit dem Patienten gewinnt eine Aussage an Glaubwürdigkeit. Kein Klassifikationssystem der Welt kann diesen Vorgang ersetzen oder vereinfachen. Wer dies von Pflegediagnosen erwartet, gibt sich einer Illusion hin. Die ICNP kann nur ein Werkzeug oder ein Hilfsmittel sein, kommunikative Prozesse im Sinne einer Verständigung zu verbessern, sie kann jedoch das Gespräch nicht ersetzen.
Ob sich die ICNP letztendlich als taugliches Instrument erweist, ist noch nicht klar. Sie hat aber bereits grundsätzliche Diskussionen ausgelöst, die ein neues Nachdenken über pflegerische Arbeit bewirkt hat.
Wie sie mitverfolgen konnten, kann sich eine einzelne Klinik nicht der ganzen Problematik um die ICNP annehmen. Wir können aber jetzt schon darüber nachdenken, welche Bedeutung sie für unseren Pflegealltag hat.
Wir in der Klinik für Tumorbiologie werden weiterhin den Sinn der ICNP kritisch hinterfragen, aber auch konstruktiv mitarbeiten, um Verbesserungen einzubringen. Von denjenigen, die sich mit den theoretischen Grundsatzdiskussionen beschäftigen wünschen wir uns, nicht nur zu hören, was alles verwerflich ist, sondern auch Impulse zur Entwicklung praxistauglicher Instrumente zu erhalten. Gelingt es der Pflege nicht, konkrete Konzepte vorzulegen, werden, wie schon häufig in der Vergangenheit, andere Berufsgruppen dies für uns übernehmen.
Wir haben uns dafür entschieden, anzufangen, nicht auf die optimalen Lösungen vom grünen Tisch zu warten, sondern, vorsichtig und mit allen Vorbehalten einfach anzufangen und zu sehen, was passiert.
Abschließend möchte ich nicht versäumen, all denjenigen zu danken, ohne deren Mitarbeit die Inhalte dieses Vortrages und auch die Gestaltung dieser Fachtagung nicht zustandegekommen wäre.
